ZÉRO DÉFAUT.

 

C’était il y a 30 ans, la chambre de commerce avait organisé une semaine de la qualité avec tout plein de conférences sur le sujet. Le speaker de l’une d’elles était un grand professeur du CHRU de Reims qui nous a longuement décrit tous les travaux d’amélioration de la qualité réalisés par les services techniques de l’hôpital, accueil, entretien, accès aux urgences etc…
A la fin, la première question d’un auditeur fut « et vous-même qu’avez-vous amélioré dans votre exercice de la médecine ? ». Il a eu l’air stupéfait, abasourdi, comme si on demandait à Dieu si il pouvait légèrement améliorer la création un peu bâclée en 6 jours.

 

Les choses ont bien changées, les médecins ne se prennent plus pour Dieu.

Dans le hôpitaux français l’anesthésie-réanimation provoquait un accident plus ou moins mortel toutes les 8000 opérations. La probabilité pour qu’un médecin anesthésiste soit impliqué dans un accident mortel au cours de sa carrière était supérieure à 100%. Constatant que dans l’aviation commerciale, le risque était inférieur à 1 accident pour 12 millions de vols, le ministère de la santé a très intelligemment fait appel à un conseil extérieur … le service qualité-sécurité d’Air France.

Le pourcentage de décès ou d’accidents irréversibles en anesthésie-réanimation a été divisé par trois, et le nombre d’accidents a été divisé par quatre. Même Dieu (ou ceux qui se prennent pour… ) peut s’améliorer grâce à ces techniques.

 

La première de ces techniques est l’analyse des échecs. Tout accident même bénin donne lieu à une enquête pour en comprendre les causes, puis à des actions correctives et préventives que ce soit sur le matériel, le personnel ou tout autre. Le coût de l’enquête peut être considérable, mais il faut comprendre. L’enquête sur le fameux vol 447 d’Air France Rio-Paris a nécessité des moyens gigantesques pendant deux ans, aériens, maritimes et sous marins pour retrouver les boites noires et enfin comprendre.

Ce doit être la même chose dans votre entreprise, ou votre vie tout court, un échec doit être vu comme une opportunité de progression et le cacher devient alors une faute.

 

La seconde technique est le contrôle et l’usage systématique des checks lists. De cela aussi il faut user et abuser dans votre vie (la liste de courses est un grand classique) comme dans l’entreprise.

 

RENDRE L’ERREUR IMPOSSIBLE

 

Toyota a généralisé le principe du poka-yoke, ou détrompeur, dans le fabrication des automobiles. Un exemple de la vie de tous les jours vous le fera mieux comprendre : prenez une clé USB classique de forme rectangulaire, Si on la branche à l’envers, ça se bloque, si on pousse quand même ça casse tout, l’erreur est possible et même probable. Un connecteur de câble de smartphone Samsung ou autre a une forme dissymétrique, il suffit de le regarder pour le mettre dans le bon sens et si on se trompe il ne rentre pas, c’est un progrès. Le connecteur lightning de l’iPhone  est symétrique et fonctionne aussi bien dans un sens que dans l’autre, l’erreur est impossible.

 

Dans la conception d’un produit, le bureau d’études fera en sorte que toutes les pièces à monter soient conçues pour rendre l’erreur de montage impossible, ainsi que les manipulations du client lors de la mise en route ou de l’usage normal.
Chez DUBIX une de nos petites machines à repasser n’avait besoin que d’une seule et même tête de vis pour le montage comme la maintenance de l’appareil. Ce qui conduisait parfois à mettre des vis plus grosses que nécessaires, alors que si cette vis universelle était trop faible, on en mettrait deux. La conséquence était une simplicité de fabrication et de montage exceptionnelle, se tromper d’outil était impossible.

Nous avons remplacé le câblage des machines par le simple assemblage de sous ensembles électriques. Pour les relier aux autres fonctions de la machine, ils étaient munis de câblages terminés par des connecteurs dissymétriques. Le sous ensemble était d'abord branché sur un ordinateur qui vérifiait que toutes les fonctions fonctionnaient, ensuite quand le sous ensemble était connecté dans la machine, l'erreur était impossible.  Et ainsi le taux d'erreur pour les plus grosses machines est passé de 18% des machines avec erreur de câblage à zéro, tandis que le temps de câblage moyen passait de 5 jours à 10 minutes. C'est avec une foultitude d'astuces comme cella là que le temps d'assemblage d'une grosse machine est passé de 5 semaines à 3 jours, et la durée des tests de 2 jours à 1/2 heure.
Cela fonctionne de la même façon dans le monde administratif.

 


PHILIP B.CROSBY.